■看護研究に関する申請様式
※看護研究用のひな形を掲載しています。作成時には必ず、最新版をダウロードしてください。
>>新規に申請する場合 ※ 電子申請システムで申請ください。
（ №2以降は必要書類を作成しシステムよりアップロードしてください）
| No. |
書類名 |
様式 |
ひな形 |
備考 |
| 1 |
倫理委員会審議申請書（様式1）
（電子申請システムから作成となります） |
－－ |
－－ |
不明な用語はこちらを参照ください。
※課題名はアルファベットや略語は避けること。
研究データ等保存期間について
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| 2 |
研究計画書 ※必須
必須記載事項チェックリストはこちら
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自由
（ひな形の使用を推奨します） |
学内限定 |
修士論文等の計画書を直接添付するのではなく、要約したものをご提出ください。
※ひな形を使用することで必須項目を網羅できます。 |
| 3 |
対象者への説明文書
必須記載事項チェックリストはこちら |
自由
（ひな形の使用を推奨します） |
学内限定 |
専門用語・略語やアルファベット表記を避け、わかりやすい用語の使用を心がけてください。
※ひな形を使用することで必須項目を網羅できます。 |
| 4 |
同意書 |
自由 |
|
宛名は研究内容に応じて適切に記載すること。
「研究責任者」「旭川医科大学病院長」「旭川医科大学長」 |
| 5 |
同意撤回書 |
自由 |
|
宛名は研究内容に応じて適切に記載すること。
「研究責任者」「旭川医科大学病院長」「旭川医科大学長」 |
| 6 |
利益相反自己申告書
※ 研究に薬剤・医療機器・企業などが係る場合に必要 |
R4.9改訂版 |
－－ |
(本学研究責任者・分担者の分を取りまとめのうえ提出） |
| 7 |
情報公開文書
（オプトアウトまたは情報公開通知） |
自由
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①単施設用
②複数施設共同研究用
※学内限定 |
後ろ向き研究(既存試料・情報を用いる）等で、インフォームド・コンセントを省略する場合には必要です。
【重要】大学病院ＨＰへの掲載はこちらを確認すること（学内限定）
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| 8 |
依頼文
（対象者への説明文書とは別） |
自由 |
- |
協力・依頼内容を明確に示し、簡潔に記載してください。詳細は別添とするなど、依頼先への負担にならないよう配慮が必要です。
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・No.2は必須、No.6は特定の薬剤を使用する方を対象とする場合や企業とかかわりがある場合
・No.7はインフォームド・コンセントを省略する場合に提出が必要です。
・No.8は研究対象者の選定やアンケートの配付などを依頼する場合、必要に応じて提出ください。
・（＊）ひな形の使用は必須ではありませんが使用することで必須項目を網羅できます。 (ひな形ですので研究内容に合わせ適宜修正し使用ください。）
>>
既承認課題の研究計画を変更する場合
※変更申請についても審査には新規申請と同程度のお時間を要します。十分に検討のうえ、余裕をもって申請ください。
| No. |
書類名 |
備考 |
| 1 |
研究計画等変更申請書（様式1-2）
（電子申請システムから作成となります） |
随時受付しています。
様式の「変更内容」へ変更の前・後を明記ください。
別途、新旧対照表を添付することでも結構です。
→新旧対照表の作成例 |
| 2 |
変更後の研究計画書、説明文書、公開文書など
（説明文書は対象者募集が既に終了しており、
今後使用予定がない場合には提出不要です。） |
変更のある書類一式を変更箇所がわかるように（朱文字等で）示してシステムよりアップロードください。
※変更のない書類の提出は不要です。 |
>>研究の報告を行う場合
| No. |
書類名 |
備考 |
| 1 |
研究等実施状況報告書（様式2）
（電子申請システムから作成となります）
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1年に1回、実施状況の報告が必要です。 |
| 2 |
研究等終了報告書（様式4）
（電子申請システムから作成となります）
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研究を終了した場合に速やかに提出が必要です。 |
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