血管内治療
1. はじめに
足の付け根に注射をして(局所麻酔)をして、直径1,2ミリの管(カテーテル)を通して、脳の病気を治療する方法です。
心臓の心筋梗塞の治療や、足の動脈閉塞症などその他の部位でも一般的です。
開頭(頭にメスを入れ、頭部を大きく切開する方法)に比べ傷が残らず、脳の血管の病気を治すのにより合理的です。麻酔方法なども軽減され、高齢の方や、体力のない患者様にも行うことができます。
例えば脳梗塞になった直後の治療として認められ、点滴だけするより、この方法の方が効果的な事も証明されました。
当科では積極的にこの方法を取り入れ、患者さんに負担を少なく治療を受け入れてもらうことができるようになりました。
くも膜下出血や脳梗塞の原因となる脳動脈瘤や頚動脈狭窄症の新たな治療法として、従来の開頭手術に比べ注目されています。
主な脳血管内治療として、
① くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤に対する「コイル塞栓術」
② 狭窄した頚動脈を拡張する「ステント留置術」
③ 脳梗塞の急性期血栓回収
④ 硬膜動静脈瘻への塞栓術
⑤ 脳腫瘍、脳血管奇形などの病変への血流遮断―などが挙げられます。
2. 動脈瘤に金属糸(コイル)を充填し破裂防ぐ・コイル塞栓術
脳内の動脈にできた異常な膨らみ（こぶ）である脳動脈瘤が破裂すると、くも膜下出血を引き起こし、死に至るケースもあります。コイル塞栓術は、カテーテルを通じて糸状の金属製コイルを複数本、こぶの中に毛糸の玉のように充填することで破裂を防ぎます。「開頭手術（クリッピング術）」に比べ、手術時間がおよそ半分の約２時間に短縮できるほか、術中の出血量も少ないため、身体への負担が大きいクリッピング術を行うのが難しい糖尿病や高血圧等の合併症がある患者にも、比較的安全に治療を行えるのが利点です。しかし、コイル塞栓術も万能ではありません。すべての脳動脈瘤が対象ではなく、部位、サイズ、形状などによって向き不向きがあります。例えば、こぶの形状別にみると、全脳動脈瘤の８割を占める「巾着型」は、こぶ内にコイルを充填しやすく治療に適するのに対し、残り２割の「お椀型」はコイルを詰め込んでも逸脱してしまう恐れがあるため適応外で、クリッピング術の対象になります。
国内では、脳動脈瘤に対してコイル塞栓術が選択される割合は３割程度にとどまり、残り７割には開頭クリッピング術が行われています。一方、世界に目を向けると、欧米諸国ではコイル塞栓術の割合が７～８割を占めており、わが国では脳血管内治療が十分浸透しているとは言い難いのが現状です。開頭クリッピング術は、施行されるようになって30年以上が経過し、再発率が低いなど長期の安全性が確認されている確立した手技であるのに対し、コイル塞栓術は新しい治療法である事が理由と言えます。とはいえ、用いる機材等も年々進歩しており、脳血管内治療が今後さらに進化し発展していく分野であることは間違いありません。例えば、脳を入れる骨の中にできた大きな瘤は、瘤自体を操作する従来方法では治療困難でしたが、ステント(金属製の血管補強筒)を用いた治療は、日本でも認可され注目されています。
脳動脈瘤は自覚症状がないため、脳ドックで見つかるか、頭痛などで通院し精密検査を行った際、偶然見つかることがほとんどです。未破裂の脳動脈瘤が見つかっても、どの段階で手術に踏み切るか明確な基準は定められていませんが、「70歳以下で、瘤の大きさが５ミリメートル以上」が手術を行う目安とされています。一方、頚動脈狭窄は軽度の脳梗塞が起き、一時的に手足が動かない、目が見えないなどの症状があって受診した際に発見され、手術を行うケースが多いです。
3. 頚動脈狭窄部にステント留置し再発予防・ステント留置術
血中のコレステロールが血管内壁に蓄積してプラークを形成し頚動脈が狭まる頚動脈狭窄症に対し、これまで一般的に行われていたのは、頚動脈付近を切開し病変部位を露出させ、プラーク等を直接摘出する「内頚動脈内膜剥離術」でした。しかし、手術中に脳梗塞や脳神経麻痺といった合併症のリスクがあり、相応の技術を持った専門の医師が執刀する必要があるため、実施施設は限られていました。こうした中、カテーテルを用いてステントと呼ばれる金属性の網状の筒を、狭くなった血管内に留置し再狭窄を防ぐステント留置術が行われるようになりました。ステント留置の手技自体は心臓血管領域でノウハウが長年蓄積されてきたため脳外科領域への応用もスムーズに行われ、内膜剥離術に比べると体への負担が少なく実施できるようになりました。コイル塞栓術と同様、メスで皮膚を切開する事が不要なのはもちろん、頸部手術後、放射線治療後、糖尿病など全身合併症を持った患者も安全に治療を行うことができます。わが国の頚動脈狭窄に対するステント留置術の割合は過半数に及びます。ステント治療が難しいとされるのは、
①動脈硬化が進行しており、血管が硬くなっている（石灰化している）
②血管を狭めている血の固まりの性質がやわらか過ぎる―などです。
逆に外科的な操作が難しい耳鼻科の手術の既往もしくは、放射線治療後の場合はこの方法はきわめて有用です。当施設では、MRI、頸部エコーなど多角的な検査を行い、あらかじめこういった状況を正確に把握することにより、状態に沿った治療法を提案し、より安全で侵襲の少ない治療を行います。
4. 脳梗塞急性期治療・血栓回収術
突然発症する脳卒中。その7割は日本では脳梗塞です。血圧管理、禁煙が進みその割合は少なくなりましたが、成人以降の恐ろしい病気の一つです。従来は効果的な治療があまりなかったのですが、カテーテルで血栓を回収する方法の有用性が2015年世界の各地から発表されました。今では日本でも一般的な治療となりました。旭川医科大学では、早期よりこの治療に取り組み数多くの患者さんにその恩恵をフィードバックできるようになりました。この疾患は、発症後時間が経ってしまうと、たとえ再開通しても症状の改善はなく、返って壊れかけた血管から出血する可能性があり、時間的余裕はありません。早期に救急車を要請し、この治療法を行うことができるかどうかを判断してもらう必要があります。
5. 脳動静脈奇形
脳組織を養う血液は、心臓から送られ、酸素や栄養分を運び、心臓に帰っていきます。この経路が消失し直接圧の高い血液が、帰り道の静脈に流入する疾患が動静脈奇形です。その出血率は脳動脈瘤とほぼ同等で、適切な治療の必要性があります。ただし、その存在する部位、大きさにより大事な脳に影響が大きい場合、必ずしも治療が行えない可能性もあります。旭川医科大学では、豊富な経験に基づき、開頭手術、脳血管内塞栓術を併用し多角的に治療戦略を立てより安全な治療を心がけています。
6. 硬膜動静脈瘻
硬膜動静脈瘻は比較的まれな疾患です。その病態は上記動静脈奇形と類似していて、頭蓋外の動脈から脳組織を介さず静脈に逆流し脳の血液流出を妨げ脳に負担をかけ、麻痺、けいれん、さらには脳出血を来たす疾患です。外科的な開頭手術は困難で、多くの場合この脳血管内治療が非常に有用です。その部位により、眼球が飛び出し、充血する海綿静脈胴部硬膜動静脈瘻、耳鳴りなどを生じる横静脈洞部―Ｓ状静脈胴部、テント部硬膜動静脈瘻などがあります。適切にその短絡部位を同定し、正常な血液の流れを妨げることなく治療することが重要です。
7. 脳腫瘍など
その他に、非常に血管に富み、摘出術を行う際に大量に出血が予想される髄膜腫、血管腫などに対し、摘出術に先立ち細かい粒を注入し悪性な脳腫瘍の血管を詰めることも行います(腫瘍塞栓術)。その他、腫瘍から算出される血液中のホルモンを採取し腫瘍の存在部位を証明したり、治療前に血管を遮断する試験を行ったりその有用性は多種に上ります。
8. 最後に
手術は一般的に血管造影装置が設置された検査室で行われ、全身麻酔あるいは局所麻酔下で、足の付け根辺りから挿入したカテーテルを、エックス線透視画像下で病変部位まで誘導し治療を行います。
基本的には手術数日前に入院し、術後１日は安静にしていただきますが、手術翌日から自立歩行や食事もできるなど、開頭手術に比べると回復が早いです。入院期間は開頭手術の場合が約２週間に対し、脳血管内治療ではその半分の１週間程度で退院できます。
利点、欠点の十分な理解を
旭川医科大学病院は、脳血管内治療、開頭手術いずれにも対応可能で、手術を受ける患者や家族に双方のメリットとデメリットを十分理解いただいた上で、最終的に治療法を選択いただく方針です。
前述したように、脳血管内治療は万能ではなく、またより良い結果は最新の設備が必要です。そこで、当院では万一、不測の出血事態など、手術室への移動などスムーズに移行できるよう、血管撮影室、麻酔科とタイアップして病院全体として安全に治療を行う体制を取っています。また、2010年に新設されたハイブリッド手術室でも他の部位の血管内治療同様、身体全体の一つの臓器としても対応しています。