旭川医科大学 倫理委員会

倫理委員会へ申請を希望される方は以下の書類をご用意ください。申請に先立ち「研究者教育講習会」の受講が必要になります。⇒詳細はこちら
        
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情報公開
  • 〈担当部署〉
  • 旭川医科大学
  • 総務部研究支援課研究協力係
  • 〒078-8510
    旭川市緑が丘東2条1‐1‐1
  • TEL : 0166-68-2297
    (内線2297)
  • FAX : 0166-66-1300
  • Mail : rs-kk.g★asahikawa-med.ac.jp
  • (★を@へ変更してください)
 お問い合わせ

■申請様式

>>新規に申請する場合   ( 看護研究の様式はこちら

  ※ 電子申請システムで申請ください。          
2以降は必要書類を作成しシステムにアップロードとなります)

 
No. 書類名 様式 ひな型 備考
1  倫理委員会審議申請書(様式1)     電子申請システムから作成となります)

−− −− 不明な用語はこちらを参照ください。
※課題名はアルファベットや略語は避けること。
研究データ等保存期間について
2  利益相反自己申告書 
 押印は不要です 

(研究に薬剤・医療機器・企業が関わる場合に必須)
H31.4改訂版 −− 記入例はこちらを参照ください。
※本学の研究責任者・分担者全員分を取り纏めて提出ください
3  研究計画書※必須

 記載事項チェックリストはこちら

自由 (学内限定)
@介入研究(医薬品・医療機器を用いる)
A介入研究(その他)
B観察研究(介入なし)

介入研究は左のひな型@Aを参考にしてください。

※多施設共通プロトコール(代表機関の計画書など)の場合は改変せずにそのままご提出ください。
(計画書作成の必要はありません。)

※他機関との間で試料・情報の授受がある場合にはその機関名、項目、取得経緯、保管期間を明記すること。

4  

 対象者への説明文書

 記載事項チェックリストはこちら

自由
学内限定
 多施設共同研究の場合、問合せ先が本学となっていること。
※専門用語・略語やアルファベット表記を避け、わかりやすい用語の使用を心がけてください。
5  同意書 自由
(介入研究用・学内限定)
 宛名が”旭川医科大学病院長 殿”となっていること。
6  同意撤回書 自由  宛名が”旭川医科大学病院長 殿”となっていること。
7  多施設共同研究の場合、主たる研究機関の倫理委員会における承認通知書(写) −− −−  研究代表者の所属機関の公印が押印されたもの
8  旭川医科大学「ヒト遺伝子解 析」計画書(様式1) 
※ヒトゲノム研究の場合に必須
H29.11改定版 −− ※他機関との間で試料・情報の授受がある場合にはその機関名、項目、取得経緯、保管期間を明記すること。
9  「遺伝子診断研究」「ヒト遺 伝子解析研究」説明文書 自由
 改変してご使用ください。
10  「ヒト遺伝子研究」同意書 自由
 改変してご使用ください。
11  情報公開文書(オプトアウト・情報公開通知) 自由

@単施設用
A複数施設共同研究用

※学内限定

 後ろ向き研究(既存試料・情報を用いる)、インフォームド・コンセントを省略する場合に必要です。
オプトアウトとは・・・インフォームド・コンセントを受けるかわりに、研究対象者にあらかじめ所定の情報を通知・公開した上で、研究対象者が拒否できる機会を保障すること。
        
【重要】倫理委員会HPへ掲載希望の方はこちらを確認すること(学内限定)
12  モニタリング手順書
モニタリング及び監査の手順書
 こちら(学内限定)
自由
−−  侵襲を伴う介入研究の場合に必要です。
 ※平成27年10月施行
13  既存試料・情報の提供に
 関する届出書
 試料・情報の利用及び学外機関への提供に係る標準業務手順書はこちら(学内限定)

H29.5制定

(学内限定)

   他機関と試料・情報の授受を行う場合。(研究計画書へ記録の作成、保管について記載網羅していない場合必要です)
 ※平成29年5月30日施行

・(*) ひな形は必ずしも使用する必要はありません。
・No.3は必須、No.2は研究に薬剤・医療機器・企業が関わる場合に必須、No.8はヒトゲノム研究の場合に必須、他は任意です。
・No.7は多施設共同研究の場合にご提出ください。

>>既承認課題の研究計画を変更したい場合

No. 書類名 様式 備考
1  研究計画等変更申請書(様式1-2)          電子申請システムから作成となります)
−− 随時受付しています。
2  変更箇所のある書類(研究計画書等(任意)) −− 変更のある書類を変更箇所がわかるように(赤字等で)示してシステムにアップロードしてください。


>>研究の報告を行う場合

No. 書類名 様式 備考
1  研究等実施状況報告書(様式2)  1年に1回、実施状況の報告が必要です。
2  研究等終了報告書(様式4)  研究を終了・中止した場合に速やか
(3ヶ月以内)に提出。


>>有害事象を報告する場合

No. 書類名 様式 備考
1  重篤な有害事象に関する報告書(様式3)  速やかに提出。
2  他の共同研究機関で発生した重篤な有害事象
に関する報告書(様式3-2)
 速やかに提出。


>>臨床研究保険に加入する場合

No. 書類名 様式 備考
1  医薬品・医療機器・その他を用いた研究
の見積依頼書
除外リストに掲載されている抗がん剤・免疫抑制剤は加入不可です。

平成21年から、医薬品、医療機器を用いた臨床研究のうち、介入を伴う研究については臨床研究保険に加入することが必要になりました。(詳しくはこちら)倫理委員会で保険加入の指示があった場合は国大協サービスを通じて保険会社に保険料の見積依頼を致しますので、該当する様式に記入の上、メールでご提出ください。