(1)　旭川医科大学病院診療情報提供要項(平成16年4月1日病院長裁定。以下「提供要項」という。)第3第1項第1号の患者が合理的判断ができない状態にある場合とは，患者自身が疾病や治療について理解や判断ができない場合である。

(2)　提供要項第3第1項第2号の患者への診療情報の提供が，病院の医療従事者を除く第三者の不利益になると考えられる場合とは次に掲げる場合をいう。

①　悪性疾患の患者において，本人には告知をせず家族に対してのみ説明を行っている場合

②　患者自身が病気であるという認識が薄いため，家族や周囲の人々が患者の病状等について，医療従事者に対して情報を提供している場合に，患者自身に診療情報を提供することによって，患者とこれら第三者の人間関係が悪化したり，第三者の利益を損なうことが懸念される場合

(3)　提供要項第3第1項第3号の医学的見地から診療情報を提供することが患者の不利益になると考えられる場合とは次に掲げる場合をいう。

①　医学的見地から診療情報を提供することが，治療効果等に悪影響を及ぼす場合

②　患者が社会的に不利益になると考えられる場合

(4)　提供要項第3第4項については，次のとおりとする。

①　遺族の範囲は，患者の配偶者，子，父母及びこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む)とする。

②　遺族に対する診療情報の提供に当たっては，患者本人の生前の意思，名誉等を十分に尊重するものとし，必要に応じて診療情報管理委員会に諮るものとする。

2　申請書の受理

(1)　受付場所は，医療支援課とし，経営企画課職員が受付をする。

(2)　受付時間は，8時30分から12時まで及び13時から16時30分までとし，郵送によるものは受け付けない。

(3)　提供要項様式第1号の「診療情報提供申請書」(以下「申請書」という。)の受理に当たっては，診療情報の提供を受けようとする者(以下「申請者」という。)が患者本人，法定代理人又は実質的に患者の介護等を行っている親族若しくはそれに準ずる者であることを証明する次に掲げる書類等により確認するなどして，申請者の確認を慎重に行うものとする。

①　患者本人の場合は，運転免許証，健康保険証，厚生年金手帳その他身分を証明できるもの

②　法定代理人又は実質的に患者の介護等を行っている親族若しくはそれに準ずる者の場合は，戸籍謄本(抄本)，住民票，家庭裁判所の証明書その他法定代理人又は親族等の関係を確認し得る書類等

(4)　提供要項第3第3項第2号の患者と法定代理人が連名で申請できない場合とは，法定代理人からの同意が得られないなどの場合である。

(5)　申請書の受理に当たって，複数の診療科を受診している患者の場合は，特に診療情報提供を受けたい診療科を申請者に確認するものとする。

(6)　申請書の受理に当たって，診療情報提供が決定された場合の提供希望日時を確認するものとする。ただし，診療情報提供の可否の判断をした日から，概ね2週間以内の日とする。

3　診療情報提供の可否の決定

申請書を受理した日を1日目として算入し，15日以内に診療情報提供の可否の判断をするものとする。ただし，合理的な理由により，期限内に診療情報提供の可否の判断ができない時は，その期間を延長することができる。

4　診療情報の提供

(1)　診療情報の提供に際しては，提供要項様式第3号の「診療情報の提供について」(以下「結果通知書」という。)及び2の(3)に掲げる申請者本人であることを証明できるものの提示を求め，申請者を確認するものとする。

(2)　提供要項第6第1項に規定する診療要約の作成は，別紙様式第1号を標準とする。

(3)　閲覧に当たって，担当医師等の立ち会いが困難な場合は，当該担当医師等の所属する診療科の医師が立ち会うものとする。なお，複数の者が立ち会うことが必要な場合は，そのことを妨げない。

(4)　提供要項第2に規定する診療諸記録の複写は，エックス線写真等については放射線部職員，その他については経営企画課職員が行うものとする。

(5)　依頼を受けた複写物の量，質及び時間を考慮し，交付の日時が後日となる場合は「診療情報(診療録・エックス線写真等)の複写交付引渡書」(別紙様式第2号。以下「複写交付引渡書」という。)を作成し，申請者に発行するものとする。

(6)　前項の複写物の交付に際しては，複写交付引渡書及び2の(3)に掲げる申請者本人であることを証明できるものの提示を求め，申請者に交付するものとする。

(7)　個人情報の秘密の保持の観点から，申請者に対し，当該情報の管理を慎重に行うよう注意を喚起するものとする。

5　診療情報の提供に必要な費用の徴収

費用の徴収に当たっては，医療支援課職員が所定の「請求書兼領収書」を発行し，代金と引き換えに複写物を交付するものとする。

6　診療情報の提供の記録の管理

(1)　診療情報提供の申請の記録，委員会の議事録のうち当該患者に関する事項，結果通知書等の「患者からの請求に基づく診療情報の提供に関する記録」についても，診療諸記録とみなして保管・管理するものとする。

(2)　前項に掲げる「患者からの請求に基づく診療情報の提供に関する記録」の患者等への提供についても，本申合せを適用するものとする。

附則

附則(平成17年4月1日病院長裁定)

附則(平成17年10月12日病院長裁定)

附則(平成18年9月13日病院長裁定)

附則(令和3年9月3日旭医大達第146号)