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旭川医科大学病院における院内感染対策に関する基本指針
平成20年1月22日作成
  平成22年11月30日改訂
        平成24年3月27日改訂
平成26年11月25日改訂
平成27年3月24日改訂
平成30年8月28日改訂
感染制御部

1.院内感染対策に関する基本的な考え方
 旭川医科大学病院は、北海道において中核となる特定機能病院であり、地域に根ざした良質で安全な医療機能を展開する施設である。
 先進医療を実践する急性期医療環境は易感染性の患者も多く、院内感染が安全管理上の重要なリスク要因となるため、患者、職員、面会者に対して院内感染を制御することは重要な責務である。院内感染の制御は、旭川医科大学病院に従事する職員一人一人が院内感染の予防を重要課題と認識し取り組むこと、また病院各部および組織全体として院内感染対策に取り組むものである。
 感染制御の主な目的は、病原微生物を患者、職員および来院者に定着/伝播する危険性を最小にするよう、院内感染を予防するための仕組みを整備し、推進することにある。とりわけ、全職員が協働し、院内感染対策マニュアルを遵守することは、最も重要な感染防止行動である。
 院内感染対策に真摯に取り組み、患者及び医療従事者を感染のリスクから護ることは、患者ニーズ、期待に応えようとする病院のあり方の基盤となるものである。このような院内感染対策に基づく安心安全な医療を提供することが、地域に根ざし、先進医療を実践する旭川医科大学病院の使命である。

2.院内感染対策に関する組織的な取り組み
 旭川医科大学病院における感染対策は、病院長のもとに@審議機関として院内感染対策委員会、A感染対策を円滑に運営するために感染制御部を設置する。B感染制御部のもとに、ICT(インフェクションコントロールチーム)、感染対策マネジャー連絡会議などを組織する。C院内感染対策委員会および感染制御部の運営に関しては、別途規程を設ける。

(1)院内感染対策委員会 
  院内感染対策に関する審議機関である。毎月1回定期的に会議を行い、院内感染防止策等に関する次に掲げる事項の審議を行う。
  @院内感染予防の方策に関すること
  A院内感染発生時の対策及び原因究明に関すること
  B院内感染に係る情報収集及び分析に関すること
  C職員の教育・研究に関すること
  Dその他院内感染対策に関すること
(2)感染制御部
  感染制御部は、2ヶ月に1回定期会議、緊急時は臨時会議を開催し、次に掲げる業務を行う。
  @感染対策とその指導、助言に関すること
  A感染症の情報管理に関すること
  B医療環境の感染制御に関すること
  C職員、患者の感染防止のための教育と啓発に関すること
  D感染症に係る関係機関等との情報交換に関すること
  E感染対策マニュアル及びガイドラインに関すること
  F抗菌薬の適正使用に関すること
  G感染対策のサーベイランスに関すること
  Hその他感染対策に関すること
(3)インフェクションコントロールチーム(I C T)
  院内感染対策の強化・充実を図るため、迅速かつ機動的に活動を行う医師、臨床検査技師、薬剤師及び看護師等から構成される集団である。
  インフェクションコントロールチーム(ICT)は、毎月1回定期的に会議を開催し、次に掲げる業務を行う。
  @抗菌薬の適正使用を推進すること。又、特定抗菌薬の使用については届出制とし、使用状況を把握すること。
  A感染対策のサーベイランスを行うこと。
  B1週間に1回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例を把握すること。
  C院内感染防止対策の実施状況を把握し指導すること。
  D院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析及び評価すること。
  E院内感染の増加が確認された場合に病棟ラウンドの所見及びサーベイランスデータ等を基に改善策を講じること。
  F院内感染対策を目的とした感染症患者の歯科領域の診療(口腔ケア)に関すること。
  G巡回、院内感染に関する情報を記録に残すこと。
  H院内感染対策を目的とした職員の研修を年2回程度行うこと。
  I院内感染に関するマニュアルを作成し、職員がそのマニュアルを遵守していることを巡回時に確認すること。
  J年4回程度、カンファレンスにそれぞれ年1回程度、合わせて年4回以上参加すること。
  Kその他院内感染対策に関すること。
(4)感染対策マネジャー連絡会議
  各部署の院内感染防止対策等を行う感染対策マネジャーで構成される連絡会議を3ヶ月毎に開催し、院内感染対策委員会等の決議事項を連絡する。感染対策マネジャーは、各部署の職員に対し連絡事項の周知を図り、部署内の院内感染対策の推進並びに職員の教育・研修を行う。
(5)その他
  感染制御部は、看護部の感染対策に係る組織等と協力体制をとり、感染対策を講ずるものとする。
  院内感染対策委員会における決定事項については、毎月開催される病院運営委員会、医長連絡会、看護師長会議においても報告・連絡を行い、各部署の感染対策担当者より院内職員に広く周知を行う。

3.院内感染対策のための職員研修に対する基本方針
 1)院内感染対策の基本的な考え方や具体的方法の周知徹底を図るため就職時に初期研修を行う。
 2)病院関係職員の感染対策に関する知識、技術を向上し、適切な感染対策を実践するために、全職員・学生を対象とした研修会、講演会を年2回以上実施する。
 3)必要に応じて、各部署毎及び職種毎の研修について計画し開催する。
 4)職員は、年に2回以上、研修を受講しなければならない。

4.感染症発生状況の報告に関する基本方針
 1)院内感染症事例、届出を要する感染症の発生時、および院内感染対策上重要な微生物が検出された場合は、指定の報告用紙に基づき迅速に連絡・報告書を感染制御部に提出する。
 2)耐性菌分離状況は、微生物検査室から感染制御部・ICTにレポート報告する。
 これら感染症発生状況は、ICT、院内感染対策委員会、病院運営委員会などにより各部署へ報告する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針
 1)院内において感染症が発生した場合、看護師長あるいは診療科各医長からの第一報、あるいは微生物検査室からの報告に基づき感染制御部長(部長不在時は感染制御部副部長、部長・副部長不在時はICTチーフ)が発生状況の調査・解析・指導を行い制御に必要な一次措置(ベットコントロール)を講じる。
 2)感染発生状況に応じて、直ちに経験的予防策を指示すると共に病院長に報告し、病院長指示のもと緊急感染制御部会議、緊急院内感染対策委員会を招集し、調査、分析、再発・拡大防止策を検討する。

6.患者に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
 1)本指針は、病院ホームページおよび院内に掲示することにより、患者及び家族が閲覧できるようにする。
 2)感染防止の基本について説明し、感染防止について協力を得る。

7.その他の当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
 1)院内感染防止に最も重要な方策は手指衛生である。当院では、患者・家族参加の感染対策として、入院時感染対策教育(手指衛生)に取り組んでいる。
 2)職員のワクチン接種を推進すると共に、ウイルス性疾患流行時は職員の有症状発現時点で、出勤停止/業務停止し、院内への持込と拡大を防止する。
 3)院内感染対策を推進するために、マニュアルの改訂に取り組み、感染制御部ホームページに掲載する。


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