旭川医科大学病院 病院トップページ
地域医療連携室へ
大学トップページ
大学病院地域医療連携室診療予約>医療機関の方へ 診療予約に関して



診療予約 受け入れの流れ



1.
 「予約申込書」に必要事項を記入のうえ地域医療連携室にFAXでお申込ください。
   
2.  予約日を調整し、ご紹介元医療機関に「予約連絡票」をFAXで返送いたします。患者さんへ「予約連絡票」と「診療情報提供書」をお渡し願います。

 
 ○ 診療用予約申込書 診療情報提供書  PDF(117KB)
 ○ 診療予約申込書 (眼科専用)  PDF(140KB)
 ○ 遺伝カウンセリング(出生前診断)予約申込書  PDF(140KB)
 ○ 検査(画像)予約申込書 診療情報提供書  PDF(38KB)
 ○ PET−CT検査予約申込書  PDF(46KB)
   PET−CT検査説明・問診票・同意書  PDF(39KB)
   PET−CT検査の流れ  PDF(239KB)
   小さなお子さんがいらっしゃる方へ  PDF(50KB)
 ○ がん遺伝子診療外来  PDF(38KB)
       予約申込書 兼 診療情報提供書  Excel(20KB)
   がん遺伝子診療外来の予約申込みについて  PDF(36KB)
 ご請求いただければ、申込書(複写式)を郵送いたします。

Adobe Reader

ご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。

申込お問い合せ先

電話:0166-69-3055  FAX:0166-69-3044


旭川医科大学病院 地域医療連携室
〒078-8510 旭川市緑が丘東2条1丁目1番1号