様式第1号(第6条関係)
　　年　　月　　日

旭川医科大学長　殿
住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名を記入してください。)	

広告掲載申込書

　旭川医科大学広告掲載の取扱いに関する規程第6条の規定に基づき，下記のとおり申込みます。
記
広告掲載を希望する印刷物の名称	
　１　印刷物（　　　　　　　）
　２　ウェブサイト
　３　その他（　　　　　　　）
	
掲載希望期間
（本学ウェブサイトに掲載する場合）	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
掲載希望枠数	枠	
広告の内容(広告の内容案を記入又は添付してください。)	　	
業種	　	
連絡先	担当者氏名	　	
	電話	　　　　　(　　　)	
	E‐mail	　	
その他	1　申請にあたっては，旭川医科大学印刷物広告掲載の取扱いに関する規程を遵守します。
2　広告の内容に著作権及び肖像権の侵害のないことを確認しています。