別 紙

所属名：

回答責任者氏名：

向精神薬所持状況チェックリスト

（ □ 欄に ✔ 印を記入して回答）

□ 所持あり

（保管実務担当者氏名： ）

（保管建物： 棟 階・室名： ）

（薬品名・数量： 担当：研究支援課研究協力係 吉見、佐野 内線：2241,2187 (不在時：2261) e-mail：rs-kk.g@asahikawa-med.ac.jp ）

※複数ある場合は、改行または別表を作成して列記

□ 所持なし

担当：研究支援課研究協力係 吉見、佐野 内線：2241,2187 (不在時：2261) e-mail：rs-kk.g@asahikawa-med.ac.jp 回答期限：平成２９年９月１２日（火）

参考資料

向精神薬一覧表