様式第１－１号（第３条第１項関係）
保有個人情報開示請求書
　年　月　日
国立大学法人旭川医科大学長　　　あて
　　　　　　　　　　　  （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

記

１　開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２　求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア　事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞　□閲覧　　□写しの交付　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
＜実施の希望日＞　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　
イ　電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ　写しの送付を希望する。	

３　手数料
手数料
（1件300円）	
納付方法（次のいずれかの方法により納付してください。）
□現金　　□現金書留　　□郵便為替
（銀行振込を希望される場合は，裏面参照）	（請求受付印）	

４　本人確認等
ア　開示請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証　　□外国人登録証明書　　□住民基本台帳カード
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　※　請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。	
ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　(ア)　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
　　　　　　　　　　□任意代理人委任者
　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(イ)　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(ウ)　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　　　）	
オ　任意代理人が請求する場合，次の書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　□委任状（様式第1-2号又は様式第1-3号）	

＜様式第１号裏面＞

１　「氏名」、「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「開示を請求する保有個人情報」
　　開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３　「求める開示の実施方法等」
　　開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は、希望する方法に対応できない場合がありますので，あらかじめご承知おき下さい。
　　開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４　手数料の納付について
　　保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。（診療に関する情報を除く。）郵送で請求される場合は，現金書留又は郵便為替にて納付願います。銀行振込を希望される場合は，下記までご連絡ください。

＊旭川市緑が丘東２条１丁目１番１号　旭川医科大学会計課出納係（℡0166-68-2154）

５　本人確認書類等
（１）　窓口来所による開示請求の場合
　　　　窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条で規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（２）　送付による開示請求の場合
　　　　保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写し又は外国人登録原票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
（３）　法定代理人による開示請求の場合
　　　　「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
　　　　法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。