別紙様式第1号(第3第2号関係)

法人文書開示請求書

　　年　　月　　日　　　　 

　国立大学法人旭川医科大学長　あて

氏名又は名称　(法人その他の団体にあっては代表者の氏名)　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　(法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地)　

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号：　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第4条第1項の規定に基づき，下記のとおり法人文書の開示を請求します。

記

1　請求する法人文書の名称等
(請求する法人文書が特定できるよう，法人文書の名称，請求する文書の内容をできるだけ具体的に記載してください。)

	

2　求める開示の実施の方法等(本欄の記載は任意です。)
　 ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は，その具体的な方法等を記載してください。
ア　事務所における開示の実施を希望する。
　<実施の方法>　　　①　閲覧　　　②　写しの交付　　　③　その他(　　　　　　　　　)
　<実施の希望日>　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

イ　写しの送付を希望する。	

開示請求手数料
(1件300円)	納付方法(次のいずれかの方法により納付してください。)
□　現金(来学し請求する場合)
□　現金書留(郵送による請求の場合)
□　銀行振込(希望される場合は，裏面参照)	(受付印)	

　＊この欄は記入しないでください。
担当課	　	
備考	　	

「法人文書開示請求書(様式第1号)」(裏面)

＜記載に当たっての注意事項＞
1　「氏名又は名称」「住所又は居所」
　 個人で開示請求をする場合は，あなたの氏名，住所又は居所を，法人その他の団体の場合にあっては，その名称と代表者の氏名及び所在地を記載してください。
　 ここに記載された住所及び氏名により，開示決定通知等を行うことになりますので，正確に記入願います。
2　「連絡先電話番号」
　 開示請求された法人文書についての照会を行う場合等に必要となりますので，できる限り記入してください。
3　「請求する法人文書の名称等」
　 開示を請求する法人文書について，その名称，お知りになりたい情報の内容等をできる限り具体的に記載してください。
　 なお，記載された内容に基づき職員が該当する法人文書を検索することになりますが，請求される法人文書の特定が困難な場合等には，照会させていただくことがあります。
4　「求める開示の実施の方法等」
　 請求される法人文書について開示決定がされた場合に，開示の実施の方法，事務所における開示を希望される場合の希望日についてご希望がありましたら，記載してください。
　 なお，開示の実施の方法等については，開示決定後に提出していただく「法人文書の開示の実施方法等申出書」により申し出ることができます。

＜開示請求手数料の納付について＞
　　開示請求を行う場合には，1件の法人文書について300円を納付していただくことになっています。
　　郵送で請求される場合は，現金書留又は銀行振込にて納付願います。また，直接来学し，現金で納付することもできます。手数料の納付の際は，おつりがでないようにお願いします。
　　銀行振込を希望される場合は，下記までご連絡ください。
　　＊旭川市緑が丘東2条1丁目1番1号　旭川医科大学財務課出納係(TEL0166―68―2154)