様式第２－１号（第３条第１項関係）

保有個人情報訂正請求書

　年　月　日

国立大学法人旭川医科大学長　　あて

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　　　　年　　月　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の文書番号：　　　　　日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
訂正請求の趣旨及び理由	（趣旨）

（理由）

１　開示請求者　　　□　本人　　□　法定代理人　　□　任意代理人	
２　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□個人番号カード　　□在留カード　　□特別永住者証明書
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。	
３　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
　　　　　　　　　□任意代理人委任者
　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　　　）	
５　任意代理人が請求する場合，次の書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　　□委任状（様式第2-2号又は様式第2-3号）	

＜様式第２号裏面＞

１　「氏名」「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
　　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、代理人による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２　「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
　　３①～②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
　　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。

　①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）
　②　開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４．「訂正請求の趣旨及び理由」
（１）　訂正請求の趣旨
　　　　どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２）　訂正請求の理由
　　　　訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．訂正請求の期限について
　　訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６．本人確認書類等
（１）　窓口来所による訂正請求の場合
　　　　窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号）第２９条において読み替えて準用する同令第２２条が規定する運転免許証、個人番号カード、在留カード、特別永住者証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（２）　送付による訂正請求の場合
　　　　保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
（３）　代理人による訂正請求の場合
　　　　「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
　　　法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
　　　　任意代理人が開示請求をする場合には，委任状（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし，委任者の実印により押印した上で，印鑑登録証明書（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付したもの及び委任者自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類の写しを併せて提出してください。なお，委任状は，その複写物による提出は認められません。