第1　旭川医科大学病院(以下「病院」という。)に病院におけるインシデント発生の防止を図るとともに，医療の質の向上及び安全性の確保のため，医療安全管理部を置く。

(業務)

第2　医療安全管理部は，次に掲げる業務を行う。

(1)　医療の質の向上及び安全に関すること。

(2)　インシデントレポート等に関する調査・分析に関すること。

(3)　医療事故防止のための改善策の企画・立案，実施及び実施状況の評価並びに院内における情報共有及び周知に関すること。

(4)　医療調査委員会開催の要否に関すること。

(5)　院内各部署における医療安全管理状況の点検に関すること。

(6)　医療の安全性に係る教育及び研修に関すること。

(7)　医療の安全に関する最新情報及び警鐘事例の職員への周知に関すること。

(8)　医療事故防止マニュアルの見直しに関すること。

(9)　医療安全に関する院外への情報提供に関すること。

(10)　医療事故等に関する診療録，看護記録等への記載が正確かつ十分になされていることの確認及び必要な指導の実施

(11)　患者及び家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認及び必要な指導の実施

(12)　医療事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認及び必要な指導の実施

(13)　医療安全に係る連絡調整に関すること。

(14)　医療安全を確保するための対策の推進に関すること。

(15)　死亡事例判定委員会開催の要否に関すること。

(16)　病院各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき，医療安全確保のための業務改善計画書を作成し，それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録すること。

(17)　医療事故防止対策委員会との連携状況，院内研修の実績，医療安全に関する患者等の相談件数及び相談内容，相談後の取扱いその他の医療安全管理者の活動実績を記録すること。

(18)　医療事故防止対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等が参加している，各医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの開催に関すること。

(19)　旭川医科大学病院医療事故防止対策委員会の庶務に関すること。

(20)　その他医療安全に関すること。

(職員)

第3　医療安全管理部に，次に掲げる職員を置く。

(1)　部長

(2)　副部長

(3)　部員

(部長，副部長及び部員)

第4　部長は，病院長が指名する副病院長をもって充てる。

2　部長は，医療安全管理部の業務を掌理する。

3　副部長は，次に掲げる者をもって充てる。

(1)　病院長が指名する診療科長又は副診療科長　1人

(2)　専任リスクマネジャー

4　副部長は，部長を補佐し，部長に事故があるときは職務を代行する。

5　部員は，次に掲げる者をもって充てる。

(1)　病院長が指名する内科系医師及び外科系医師　若干人

(2)　病院長が指名する副薬剤部長　1人

(3)　病院長が指名する副看護部長又は看護師長　1人

(4)　事務局長が指名する事務職員　1人

(5)　その他病院長が必要と認めた職員　若干人

6　部員は，部長の指示により第2に規定する業務に従事する。

(専任リスクマネジャー)

第5　専任リスクマネジャーは，病院長が指名する。

2　専任リスクマネジャーは，次に掲げる業務に従事する。

(1)　医療安全に関する体制の構築に参画すること。

(2)　医療安全に関する指針等の策定への参画，周知を行うこと。

(3)　医療安全に関する職員への教育・研修を企画・運営すること。

(4)　医療安全に関する方策等の実施状況の調査及び見直しを行うこと。

(5)　院内で発生したインシデントの収集を行い，その防止策を講じることにより重大な事故発生を防止すること。

(6)　院内・院外からの安全管理に関する情報収集を行い，必要に応じて院内に周知し，同様の事故防止に資すること。

(7)　医療事故発生時は，その初期対応，調査・要因分析，再発防止のための活動を行うこと。

(8)　前各号に掲げた活動を継続的に行い，院内にこれらの考え方を普及させることにより職員の安全管理意識の向上を図ること。

(医療安全管理部会議)

第6　医療安全管理部に，医療安全管理部の業務を円滑に進めるため，医療安全管理部会議(以下「会議」という。)を置く。

2　会議は，医療安全管理部の職員をもって組織する。ただし，部長が必要と認めたときは，会議に構成員以外の者の出席を求め，説明又は意見を聴くことができる。

3　会議は，構成員の過半数以上が出席しなければ議事を開くことができない。

4　部長は，会議を招集し，その議長となる。

5　会議の議事は，出席職員の過半数をもって決し，可否同数のときは部長の決するところによる。

6　第2第4号及び第15号の業務については，会議の議を経なければならない。

(医療安全管理者)

第7　医療安全管理部に医療安全管理者を置く。

2　医療安全管理者は，次に掲げる業務を行う。

(1)　医療安全管理部の業務に関する企画立案及び評価を行うこと。

(2)　定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し，医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。

(3)　各部門におけるリスクマネジャーへの支援を行うこと。

(4)　医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行うこと。

(5)　医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること。

(6)　医療安全の相談窓口等の担当者と密接な連携を図り，医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援すること。

3　医療安全管理者は，医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の医師，看護師，薬剤師その他の医療有資格者をもって充てる。

(リスクマネジャー)

第8　各診療科等にリスクマネジャーを置く。

2　リスクマネジャーは，次に掲げる者をもって充てる。

(1)　病院長が指名する中央診療施設等の教授又は部長

(2)　各診療科の副科長

(3)　中央診療施設等の副部長及び副センター長

(4)　副薬剤部長

(5)　副看護部長

(6)　看護師長

(7)　経営企画課長

(8)　医療支援課長

3　前項第2号から第8号までの者が発令されていない場合には，当該部署のうちから病院長が指名する者をもって充てる。

4　リスクマネジャーは，次に掲げる業務に従事する。

(1)　インシデント発生時における早期報告の習慣化のための環境醸成に関すること。

(2)　インシデントの発生原因等の分析・整理，再発防止のための方策等の検討等に関すること。

(3)　インシデント再発防止のための医療現場での取り組みの徹底に関すること。

(任期)

第9　第3第2号及び第3号の職員並びに第8第2項第1号のリスクマネジャーの任期は，それぞれ2年とし再任を妨げない。ただし，補欠の職員及びリスクマネジャーの任期は，前任者の残任期間とする。

(雑則)

第10　この要項に定めるもののほか，医療安全管理部の運営に関し必要な事項は，病院長が別に定める。

附則

附則(平成17年10月12日病院長裁定)

附則(平成23年3月24日病院長裁定)

附則(平成24年2月15日病院長裁定)

附則(平成29年4月12日病院長裁定)

附則(平成29年11月8日病院長裁定)

附則(平成30年3月14日病院長裁定)

附則(平成30年10月17日病院長裁定)

附則(平成31年2月19日病院長裁定)

附則(令和2年6月8日病院長裁定)

附則(令和3年8月30日病院長裁定)