○旭川医科大学病院諸料金規程

平成16年4月1日

旭医大達第53号

(趣旨)

第1条 この規程は,旭川医科大学病院(以下「本院」という。)において徴収する診療等の料金の額及びその徴収方法に関し,必要な事項を定めるものとする。

(診療等の料金)

第2条 本院で徴収する診療等の料金は,別表に掲げるもののほか,診療報酬の算定方法(平成26年3月5日厚生労働省告示第57号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表(以下「告示」という。)に定める点数に10円(日本国籍を有する者(日本国籍は有しないが,日本国内で有効な公的医療保険制度に加入している者を含む。)に対する公的医療保険制度によらない交通事故に係る診療等については15円,日本国籍を有せず,かつ,日本国内で有効な公的医療保険制度に加入していない者(以下「海外在住外国人」という。)で受診等を目的として本邦に渡航した者に係る診療等については30円,海外在住外国人で受診等を目的とせずに本邦に渡航した者に係る診療等については20円)を乗じて得た額(消費税法(昭和63年法律第108号)及び地方税法(昭和25年法律第226号)の規定により消費税及び地方消費税が課せられる診療等の料金については,その額に100分の110を乗じて得た額)とする。

2 社会保険,社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は,前項に定めるところによるほか,当該法令,協定等の定めるところによる。

3 前2項の規定にかかわらず,同項の規定により難いものについては,個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。

(入院料の計算)

第3条 入院又は退院当日の特別室使用料は,入院又は退院時の時間にかかわらず,1日分の料金とする。

2 転室した日の特別室使用料は,転入した室の料金とする。

(諸料金の徴収時期)

第4条 外来患者に係る診療等の料金は,原則として前納とし,入院患者に係る診療等の料金は,毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし,退院の場合にあっては,退院までの分を退院時に徴収する。

(雑則)

第5条 この規程に定めるもののほか,必要な事項は,別に定める。

附 則

この規程は,平成16年4月1日から施行する。

附 則(平成16年4月28日旭医大達178号)

この規程は,平成16年4月28日から施行し,平成16年5月1日から適用する。ただし,別表1中,高度先進医療の項の規定については,平成16年4月1日から適用する。

附 則(平成16年6月18日旭医大達182号)

この規程は,平成16年6月18日から施行し,平成16年4月1日から適用する。

附 則(平成16年7月1日旭医大達186号)

この規程は,平成16年7月1日から施行しする。

附 則(平成16年7月9日旭医大達190号)

この規程は,平成16年7月9日から施行し,平成16年6月1日から適用する。

附 則(平成16年10月27日旭医大達第199号)

この規程は,平成16年10月27日から施行し,平成16年11月1日から適用する。

附 則(平成17年7月27日旭医大達第33号)

この規程は,平成17年7月27日から施行する。

附 則(平成17年8月29日旭医大達第53号)

この規程は,平成17年9月1日から施行する。

附 則(平成17年10月12日旭医大達第59号)

この規程は,平成17年11月1日から施行する。

附 則(平成18年4月1日旭医大達第33号)

この規程は,平成18年4月1日から施行する。

附 則(平成18年11月1日旭医大達第93号)

この規程は,平成18年11月1日から施行し,改正後の別表1保険適用外の料金における先進医療料「悪性黒色腫又は乳がんにおけるセンチネルリンパ節の同定と転移の検索」の金額は,平成18年10月1日から適用する。

附 則(平成19年4月23日旭医大達第22号)

この規程は,平成19年4月23日から施行し,平成19年4月1日から適用する。

附 則(平成19年8月9日旭医大達第60号)

この規程は,平成19年8月9日から施行し,平成19年7月1日から適用する。

附 則(平成19年8月31日旭医大達第61号)

この規程は,平成19年9月1日から施行する。

附 則(平成20年4月1日旭医大達第33号)

この規程は,平成20年4月1日から施行する。

附 則(平成20年12月25日旭医大達第61号)

この規程は,平成21年1月1日から施行する。

附 則(平成21年12月9日旭医大達第64号)

この規程は,平成21年12月9日から施行する。

附 則(平成22年2月10日旭医大達第4号)

この規程は,平成22年2月10日から施行する。

附 則(平成22年5月12日旭医大達第47号)

この規程は,平成22年5月12日から施行し,改正後の第2条の規定及び別表は,平成22年4月1日から適用する。

附 則(平成23年10月31日旭医大達第158号)

この規程は,平成23年10月31日から施行し,改正後の別表1は,平成23年10月1日から適用する。

附 則(平成23年12月7日旭医大達第181号)

この規程は,平成24年1月1日から施行する。

附 則(平成24年1月20日旭医大達第1号)

この規程は,平成24年1月20日から施行し,改正後の別表第1は,平成24年1月1日から適用する。

附 則(平成24年7月12日旭医大達第46号)

この規程は,平成24年7月12日から施行し,改正後の別表第1は,平成24年6月1日から適用する。

附 則(平成25年1月22日旭医大達第1号)

この規程は,平成25年1月22日から施行し,改正後の別表1は,平成25年1月1日から適用する。

附 則(平成25年1月31日旭医大達第3号)

この規程は,平成25年1月31日から施行し,改正後の別表1は,平成25年1月1日から適用する。

附 則(平成25年6月1日旭医大達第16号)

この規程は,平成25年6月1日から施行する。

附 則(平成25年10月22日旭医大達第27号)

この規程は,平成25年10月22日から施行し,改正後の別表1中の「200床以上の病院における初診時負担額」の部,「紹介なし患者の場合」の項,「2,625(2,500)」の欄は,平成25年9月1日から適用する。

附 則(平成26年3月14日旭医大達第3号)

この規程は,平成26年4月1日から施行する。

附 則(平成26年4月2日旭医大達第10号)

この規程は,平成26年4月2日から施行する。

附 則(平成26年4月28日旭医大達第13号)

この規程は,平成26年4月28日から施行し,改正後の別表1は,平成26年4月1日から適用する。

附 則(平成26年6月2日旭医大達第15号)

この規程は,平成26年6月2日から施行する。

附 則(平成26年10月10日旭医大達第27号)

この規程は,平成26年10月10日から施行する。

附 則(平成27年2月25日旭医大達第16号)

この規程は,平成27年2月25日から施行し,改正後の別表1は,平成27年2月1日から適用する。

附 則(平成27年4月17日旭医大達第49号)

この規程は,平成27年5月1日から施行する。

附 則(平成27年4月27日旭医大達第50号)

この規程は,平成27年7月1日から施行する。

附 則(平成27年6月8日旭医大達第51号)

この規程は,平成27年7月1日から施行する。

附 則(平成27年6月17日旭医大達第53号)

この規程は,平成27年9月1日から施行する。

附 則(平成27年7月22日旭医大達第61号)

この規程は,平成27年9月1日から施行する。

附 則(平成27年9月1日旭医大達第62号)

この規程は,平成27年9月1日から施行し,改正後の別表1先進医療料の部は,平成27年4月1日から適用する。

附 則(平成27年12月14日旭医大達第71号)

この規程は,平成28年1月1日から施行する。

附 則(平成28年3月22日旭医大達第9号)

この規程は,平成28年4月1日から施行する。

附 則(平成28年4月27日旭医大達第21号)

この規程は,平成28年4月27日から施行し,改正後の別表1は,平成28年4月1日から適用する。

附 則(平成28年6月27日旭医大達第24号)

この規程は,平成28年7月1日から施行する。

附 則(平成28年8月3日旭医大達第29号)

この規程は,平成28年8月3日から施行し,改正後の別表1は,平成28年8月1日から適用する。

附 則(平成28年10月18日旭医大達第32号)

この規程は,平成28年10月18日から施行し,改正後の別表1は,平成27年10月1日から適用する。

附 則(平成28年10月28日旭医大達第35号)

この規程は,平成28年11月1日から施行する。

附 則(平成29年1月30日旭医大達第2号)

この規程は,平成29年2月1日から施行する。

附 則(平成29年5月19日旭医大達第19号)

この規程は,平成29年5月19日から施行し,改正後の別表は,平成29年5月1日から適用する。

附 則(平成29年5月30日旭医大達第22号)

この規程は,平成29年6月1日から施行する。

附 則(平成29年10月6日旭医大達第33号)

この規程は,平成29年10月6日から施行し,改正後の別表1は,平成29年8月1日から適用する。

附 則(平成29年11月15日旭医大達第35号)

この規程は,平成29年11月15日から施行し,改正後の別表1は,平成29年10月1日から適用する。

附 則(平成30年2月19日旭医大達第10号)

この規程は,平成30年2月19日から施行し,改正後の別表1は,平成30年2月12日から適用する。

附 則(平成30年5月9日旭医大達第29号)

この規程は,平成30年5月9日から施行し,改正後の別表1は平成30年4月1日から適用する。

附 則(平成30年5月28日旭医大達第33号)

この規程は,平成30年5月28日から施行し,改正後の別表1は平成30年5月1日から適用する。

附 則(平成30年7月30日旭医大達第51号)

この規程は,平成30年7月30日から施行し,改正後の別表1は,平成30年7月20日から適用する。

附 則(平成30年12月28日旭医大達第87号)

この規程は,平成31年1月1日から施行する。

附 則(平成31年3月29日旭医大達第35号)

この規程は,平成31年4月1日から施行する。

附 則(令和元年9月11日旭医大達第83号)

この規程は,令和元年10月1日から施行する。

附 則(令和元年9月25日旭医大達第80号)

この規程は,令和元年9月25日から施行し,改正後の別表1は,令和元年6月1日から適用する。

附 則(令和元年9月30日旭医大達第84号)

この規程は,令和元年10月1日から施行する。

附 則(令和2年1月24日旭医大達第10号)

この規程は,令和2年1月24日から施行し,改正後の別表1は,令和2年1月1日から適用する。

附 則(令和2年5月15日旭医大達第60号)

この規程は,令和2年5月15日から施行し,改正後の別表1は,令和2年5月1日から適用する。

附 則(令和2年9月15日旭医大達第88号)

この規程は,令和2年9月15日から施行し,改正後の別表1は,令和2年9月1日から適用する。

附 則(令和2年10月5日旭医大達第92号)

この規程は,令和2年10月5日から施行し,改正後の別表1は,令和2年10月1日から適用する。

附 則(令和2年10月7日旭医大達第95号)

この規程は,令和2年10月7日から施行し,改正後の別表1は,令和2年10月1日から適用する。

附 則(令和3年2月19日旭医大達第19号)

この規程は,令和3年2月19日から施行し,改正後の別表1は,令和3年2月1日から適用する。

附 則(令和3年3月4日旭医大達第21号)

この規程は,令和3年3月4日から施行し,改正後の別表1は,令和2年9月1日から適用する。

附 則(令和3年3月29日旭医大達第25号)

この規程は,令和3年3月29日から施行し,改正後の別表1は,令和3年3月12日から適用する。

附 則(令和3年6月29日旭医大達第64号)

この規程は,令和3年6月29日から施行し,改正後の別表1は,令和3年4月1日から適用する。

別表

1 保険適用外の料金

区分

 

金額

特別室使用料

 

特別室A 普通室料金に加算する額 1日につき

9,350

(8,500)

特別室B 普通室料金に加算する額 1日につき

4,400

(4,000)

消費税法で非課税とされる医師,助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。なお,病院長の承認を得て特別室に入室させた場合は,普通室の料金とする。

 

文書料

診断書料 1通につき

2,750

死亡診断書(死体検案書)料 1通につき

4,400

証明書料 1通につき

2,750

特殊診断書料 1通につき

4,950

特殊証明書料 1通につき

4,400

特殊診断書料及び特殊証明書料(前記特殊診断書料及び特殊証明書料のうち,特に記載内容の複雑なもの又は作成に特別の手数を要するもの) 1通につき

6,600

産科医療補償制度補償請求用診断書料(補償分割金請求用)

5,500

産科医療補償制度補償請求用診断書料(補償認定請求用)

11,000

医薬品副作用被害救済制度診断書料

11,000

病後児保育に係るかかりつけ医連絡票

825

処置料等

分べん介助料 1児

225,000

分べん介助料 1児を超えるときは1児増すごとにつき

225,000

分べん終了時間が,平日8時30分から17時15分まで以外の場合及び休日8時30分から17時15分までの場合は,分べん介助料に22,000円を加算する。

分べん終了時間が休日で8時30分から17時15分まで以外の場合は,分べん介助料に44,000円を加算する。

 

新生児保育料

6,000

妊婦等健診料等

 

妊婦健診料(診察・指導) 初回 1回につき

4,000

妊婦健診料(診察・指導) 1回につき

3,000

妊婦指導料(母親学級) 1回につき

800

妊婦指導料(助産師外来) 1回につき

1,200

産後健診料 1回につき

3,000

乳児検診料 1回につき

7,150

避妊リング挿入料 1回につき

33,000

避妊リング抜去料 1回につき

11,000

ヒト体外受精・胚移植法


(1) 卵子採取~受精確認(顕微授精時)

※胚移植中止時も同額

137,500

(2) 卵子採取~受精確認(体外受精時)

※胚移植中止時も同額

115,500

(3) 卵子採取不能時

71,500

(4) 胚培養~胚移植

58,300

(5) 全身麻酔(1回につき)

64,900

(6) 胚・配偶子凍結保存

15,400

(7) 胚・配偶子凍結保存(2年目以降・1年につき)

3,300

(8) 凍結胚移植

47,300

(9) チョコレート嚢胞穿刺

5,500

(10) 経腟超音波検査

550

婦人科腫瘍予防料


診察のみ 初診

8,800

再診

1,100

ワクチン接種料(ガーダシル)


初診

23,100

再診

15,400

ワクチン接種料(シルガード)


初診

33,000

再診

25,300

HPV検査料


DNA型判定なし 初診

13,618

再診

9,432

DNA型判定 初診

29,333

再診

24,098

DNA型判定(ハイリスク) 初診

49,236

再診

44,000

エキシマレーザーによる屈折矯正手術 1眼1回につき

238,649

眼瞼形成術料 片目につき

22,000

採血料(フェニールケトン尿症等の先天性代謝異常症の検査) 1回

3,080

原発性免疫不全症等検査

5,500

皮膚科光線力学的療法

10,450

陥入爪手術料・マチワイヤー使用(初回)

6,600

(2回目以降)

1,650

(1指追加につき)

880

陥入爪手術料・マチプレート使用(初回)

6,490

(2回目以降)

1,540

(1指追加につき)

770

マチワイヤー(1本)

4,400

マチプレート(1枚)

6,380

陥入爪処置料・ドクターショール使用(初回)

11,000

(2回目以降・処置あり)

5,500

(2回目以降・処置なし)

4,180

美容外来初回加算

3,500

グリコール酸ケミカルピーリング 1回につき

5,500

サリチル酸ケミカルピーリング 1回につき

7,700

サリチル酸ケミカルピーリング及びナビジョン 1回につき

11,000

MEDILUXによる光脱毛(各部位1回につき)

 

□囲,両腋窩部又は両鼠径部

11,000

両上腕部,又は両前腕部

16,500

両大腿部

22,000

両下腿部

33,000

その他(10cm×10cm)

5,500

MEDILUX又はレーザーによるしみ・あざ治療(1回につき)

 

治療部位面積が 1平方cm以下

5,500

        9平方cm以下

11,000

        25平方cm以下

16,500

        50平方cm以下

19,250

        75平方cm以下

22,000

        100平方cm以下

24,750

        150平方cm以下

27,500

        200平方cm以下

30,250

        250平方cm以下

33,000

        300平方cm以下

35,750

        400平方cm以下

38,500

        500平方cm以下

44,000

        1,000平方cm以下

49,500

        1,500平方cm以下

55,000

炭酸ガスレーザー治療(1回につき)


治療部位面積が 1平方cm以下

5,500

        4平方cm以下

8,250

        9平方cm以下

11,000

        16平方cm以下

16,500

        25平方cm以下

22,000

フラクショナルCO2レーザー治療(1回につき)


治療部位面積が 25平方cm以下

5,500

        50平方cm以下

8,250

        75平方cm以下

11,000

        100平方cm以下

16,500

        200平方cm以下

19,250

        300平方cm以下

22,000

レーザーフェイシャル(全顔)

12,100

レーザーフェイシャル(額以外の顔)

9,680

レーザーフェイシャル(頚部)

3,630

レーザーフェイシャル(全顔+頚部)

14,520

コエンザイムQ10クリーム(1%)10G

3,000

CD―トレチノインクリーム(0.025%)10G

3,000

ハイドロキノンクリーム(5%)10G

3,000

イオントフォレーシスナビジョン(1回につき)

5,500

ボトックスによるしわ取り注射(1回につき)

60,000

グラッシュビスタ処方料

3,500

尋常性白斑に対するミニグラフト法


初回加算

3,500

施術料(1か所につき)

550

禁煙外来カウンセリング料

毎月11月1日~4月30日の期間については括弧内の料金とする。


初回(30分) 処方あり

4,614

(4,686)

処方なし

3,952

(4,033)

2回目以降(20分) 処方あり

2,302

(2,383)

処方なし

1,467

(1,548)

処方のみ

733

(815)

時間超過加算

1,467

セカンドオピニオン外来相談料


1回目 最初の1時間

16,500

30分増す毎に

8,250

2回目以降 最初の1時間

11,000

30分増す毎に

5,500

遺伝カウンセリング料


初回

11,000

2回目以降最初の1時間

11,000

2回目以降30分増す毎に

5,500

脳ドック・簡易脳ドック実施料


脳ドック 1回につき

31,432

簡易脳ドック 1回につき

20,951

PET―CT検診料


初回問診時

10,010

PET―CT実施料

109,560

診断結果説明時

2,200

本人の都合によるキャンセル料

49,720

アナフィラキシー補助治療剤処方料

当該処方に係る初診料・検査料等については,保険点数を準用して算定した金額とし,処方される薬剤については,納入価格とする。

薬剤容器料 1個につき

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

110

(100)

診療券再発行料 1枚につき

220

リンパ浮腫外来指導料


初回上肢

8,140

下肢

8,140

上肢及び下肢

10,010

2回目以降 上肢

2,827

下肢

2,827

上肢及び下肢

4,697

DVDのみ

3,300

リンパ浮腫外来複合的理学療法

3,300

HBV分子系統解析検査料

26,400

インフルエンザ予防接種(任意接種)

3,910

帯状疱疹予防接種

8,470

AMH検査

5,500

母体血を用いた出生前診断検査

180,000

抗プロトロンビン抗体検査(妊産婦にかかる)

6,800

絨毛染色体検査

81,000

羊水検査

43,000

新生児聴覚スクリーニング検査

8,910

生体腎移植における組織適合性試験


(1) HLAタイピング検査

16,610

(2) HLA抗体スクリーニング検査

10,780

(3) HLA抗体同定検査(ClassⅠ)

24,970

(4) HLA抗体同定検査(ClassⅡ)

21,010

人工授精

3,055

歯科領域の諸料金

予防歯科


口腔衛生指導料

4,153

刷掃指導料

3,845

歯面塗布料

2,709

〃 (家庭管理)

4,243

検査料


口臭検査料(ガスセンサー,官能検査)

843

口臭ガスクロマト検査料

5,160

う触のリスク診断Ⅰ

4,290

う触のリスク診断Ⅱ

9,240

機械的歯面清掃

2,755

保存科


鋳造歯冠修復料(インレー,アンレー)


白金加金


大臼歯

35,080

前歯・小臼歯

33,911

金合金


大臼歯

34,435

前歯・小臼歯

33,481

チタン


前歯・小臼歯・大臼歯

32,261

ハイブリットセラミックレジンインレー

30,968

ポーセレンインレー

32,235

隣接面加算料(1面)

10,785

咬頭被覆料

12,598

診断料


歯周疾患診断料

10,235

写真診断料

5,735

歯肉テスト料


(ポケット浸出液定量)

11,027

歯槽骨テスト料


(形態分岐部)

9,340

習癖テスト料


(口呼吸,舌習癖)

4,830

う蝕の電気診断料

3,767

処置料


習慣矯正指導料

5,045

オーラルスクリーン料(装着料含む)

29,563

〃 監視料

4,510

ファルカプラスティー

6,197

トンネリング

10,293

歯根分割

11,193

漂白処置料

6,683

歯槽骨欠損修復料


(燐酸カルシウム系)

18,239

口腔衛生相談指導料


(歯周疾患)

10,241

病的移動歯の復位処置


床装置によるもの

34,420

アップライトを主にしたもの

45,545

歯の搬出


磁性アタッチメント応用法

29,339

ノンフィラー型接着性レジン応用法

7,601

歯根分割後の分離処置

45,545

細菌検査


ペリオチェック

9,240

GTR法(選択加算)


(吸収性膜を含む)

29,978

歯周組織誘導剤

35,461

根管内細菌嫌気培養検査


培養検査

2,640

+感受性試験

4,840

歯周病原性菌血清抗体価検査

4,840

歯科ドック専門外来

16,830

補綴科


支台築造料


白金加金

17,411

金合金

16,977

金パラ銀合金

15,678

チタン

15,153

全部鋳造冠料


白金加金

65,707

金合金

65,795

チタン

61,035

前装冠料


(硬質)レジン前装冠


白金加金

72,842

金合金

71,977

チタン

68,347

14K

61,842

金パラ

59,411

ハイブリットセラミック冠


(硬質)レジン前装冠料準用


陶歯前装冠


白金加金

79,049

金合金

78,189

陶材焼付冠

81,720

チタン

74,291

陶材焼付用チタン

74,962

歯冠継続歯料


レジン前装金属裏装


白金加金

76,319

金合金

75,460

チタン

72,108

陶歯前装金属裏装


白金加金

79,215

金合金

78,357

チタン

74,737

全部レジン冠


白金加金

76,670

金合金

75,805

チタン

72,249

全部陶歯冠


白金加金

78,975

金合金

78,115

チタン

74,171

全部被覆冠(オールセラミック冠を含む)


ジャケット冠陶材

83,663

オールハイブリットセラミック

79,310

橋体


前歯部


レジン前装金属裏装(ハイブリットセラミック前装を含む)


白金加金

69,352

金合金

68,493

チタン

64,732

14金

69,657

金パラ

67,225

陶歯前装金属裏装


白金加金

78,970

金合金

78,111

陶材焼付用合金

80,138

チタン

74,507

陶材焼付用チタン

74,649

臼歯部


金属


白金加金

64,323

金合金

63,460

チタン

59,593

陶歯・陶材


白金加金

78,818

金合金

77,959

陶材焼付用合金

83,579

チタン

73,983

陶材焼付用チタン

77,352

レジン前装金属裏装


白金加金

63,910

金合金

63,140

チタン

59,400

14金

62,700

金パラ

61,050

前歯・臼歯部


オールハイブリットセラミックス

69,960

仮義歯料


全部床

113,022

9~14歯欠損床

97,103

1~8 〃

81,469

アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)

59,337

金属アレルギー検査料(1試料分)

3,400

ろう着料(1か所)


白金加金

7,961

金合金

7,873

陶材焼付用合金

9,691

アタッチメント

11,225

根面キャップ料


白金加金

18,815

金合金

17,952

チタン

14,872


白金加金

16,175

金合金

15,961

チタン

15,562

有床義歯料


金属床義歯(維持装置等を含む)


12~14歯欠損床


白金加金

336,971

金合金

322,400

特殊合金

209,587

チタン合金

301,128

9~11歯欠損床


白金加金

287,403

金合金

272,181

特殊合金

198,210

チタン合金

250,910

5~8歯欠損床


白金加金

239,323

金合金

224,097

特殊合金

187,100

チタン合金

216,051

1~4歯欠損床


白金加金

190,515

金合金

175,618

特殊合金

168,891

チタン合金

167,085

レジン床義歯(人工歯含むが,維持装置等は含まない)


9~14歯欠損床

178,163

1~8歯 〃

141,738

特殊義歯料(維持装置等を含む)


全部床

187,865

9~14歯欠損床

151,429

1~8歯 〃

133,430

軟質裏装材によるリペース料

33,671

軟質裏装義歯(レジン床)


全部床

200,447

9~14歯欠損床

160,799

1~8 〃

126,211

鋳造バー


白金加金

31,391

金合金

29,669

特殊合金

17,815

チタン合金

27,925


鋳造鉤


白金加金

25,767

金合金

25,253

特殊合金

23,031

チタン合金

26,877

屈曲鉤


白金加金

19,543

特殊合金

18,715

フック・スパー,スティー・レスト料


鋳造フック・スパー,スティー・レスト


白金加金

16,913

金合金

16,479

特殊合金

14,803

チタン合金

16,515

屈曲フック・スパー,スティー・レスト


白金加金

11,729

臼歯金属歯科


白金加金

20,885

金合金

20,450

金パラ銀合金

19,151

チタン

20,167

特殊合金

20,089

テレスコープクラウン


白金加金

95,271

金パラ銀合金

89,471

可徹式メタルオンレー


白金加金

102,300

金合金

88,880

金パラ

66,330

ミーリング装置(1歯分)


支台歯

91,657

支台歯 バー・ダミー

87,199

特殊義歯修理料

21,241

マウスガード


(マウスプロテクター)

22,498

簡易型マウスガード

5,463

睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床

52,235

ラミネートべニア

61,952

補綴前処置としての残根の挺出

26,290

唾液分泌機能検査

10,670

嚥下補助床

64,020

下顎運動機能検査

16,610

金属スプリント(接着性,可徹式を含む)


白金加金

243,609

チタン

222,399

その他の合金

165,760

磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)

46,850

インプラント仮封冠(1歯分)

11,247

インプラント関連補綴料


インプラント補綴設計料(1人工歯根につき)

87,502

人工歯アタッチメント

(アパットメントを含む)

使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

口腔外科


根端充填料

2,185

便宜抜去


前歯

1,733

臼歯

3,007

難抜歯

5,317

埋伏歯

11,550

下顎完全埋伏智歯(骨性)

12,708

下顎水平埋伏智歯

12,708

歯の移植術(歯根完成歯)

20,743

歯の移植,再植に係る根管治療・管理及び予後判定

22,137

上顎洞底拳上術


上顎洞底拳上術(口腔内片側)

68,567

上顎洞底拳上術(口腔内両側)

99,645

上顎洞底拳上術(口腔外両側)

184,213

矯正用アンカーインプラント埋入術(A)

56,210

インプラント材使用加算


アンカープレート2枚目以上1枚当たり

20,790

アンカースクリュウ4本目以上1本当り

4,620

矯正用アンカーインプラント埋入術(B)

38,060

発音嚥下補助装置用金属床

164,340

発音嚥下補助装置の付加料

27,170

発音嚥下補助装置調整料

3,630

小児歯科


保隙料


診断料

7,752

検査料

9,361

装置料


単純可撤式(片)

21,345

複雑可撤式(片)

27,332

バンド・ループ

13,613

クラウン・ループ

14,483

クラウン・ループ(鋳造)


金パラ銀合金

44,565

クラウン・ディスタル・シュー

20,450

クラウン・ディスタル・シュー(鋳造)


金パラ銀合金

54,759

リンガルアーチ型

21,203

調整料


単純

2,289

複雑

5,479

定期観察料

10,601

小児定期観察料


簡単な検査を含む

4,961

主に口腔内検査

2,289

歯列誘導料


診断料

19,371

検査料

20,408

装置料


単純

22,267

複雑(1)

28,945

複雑(2)

44,382

保定

18,077

異所萌出誘導処置

9,817

調整料


単純

2,489

複雑

7,957

経過観察料(複雑)

6,281

経過観察料(単純)

1,100

歯列誘導相談料

4,845

口腔衛生指導料


小児刷掃指導料

723

母子口腔保健指導料

2,420

歯科麻酔科


局所麻酔薬アレルギーテスト

4,761

表面電極通電療法

5,845

針治療

3,771

針通電療法

5,139

2,520

歯科放射線科


CT検査

17,637

多層断層撮影

7,140

顎関節撮影


シュラー氏法(4画像)

2,891

眼か関節法(2画像)

1,865

MRI検査

21,381

CT画像再構築処理

13,090

診療情報の提供に係る料金


頭部X線規格撮影:セファログラフィ(デジタル画像)

4,730

X線画像複製料(デジタル画像)

2,200

パノラマ撮影(デジタル画像)

4,620

頭部単純撮影(デジタル画像)

4,730

矯正科


相談料

4,845

基本検査料

80,175

補足検査料

82,595

特殊検査料


形態検査


コンピュータ解析検査

4,909

顔貌形態予測

11,697

機能検査


顎運動機能検査

33,462

生体振動解析

12,771

染色体検査

24,833

分染法加算

4,620

形態異常病因検査

9,790

セットアップモデル

41,759

診断料

31,471

基本施術料

168,547

基本施術料(小数歯)

59,191

装置料


舌側弧線装置(片顎)

38,500

唇側弧線装置(片顎)

33,455

全帯環式矯正装置(片顎)

90,651

ダイレクトボンディング装置(片顎)


金属ブラケット

90,719

プラスチックブラケット

91,850

セラミックブラケット

102,975

NiTi使用加算(片顎1回限)

8,113

セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)

49,955

インダイレクトボンディング装置(片顎)

108,691

機能的顎矯正装置

62,422

〃 (拡大ネジ付)

71,981

床矯正装置(片顎)

40,081

拡大床矯正装置(片顎)

46,567

Wタイプ拡大装置

50,275

急速拡大装置

51,763

〃 (スケルトン型)

51,521

ヘッドギアー

38,637

チンキャップ

31,581

前方牽引装置


マスクタイプ

48,647

ホルンタイプ

51,071

ホールディングアーチ

33,503

リップバンパー

32,770

タングクリブ(可撤・固定)

43,465

スライディングプレート

29,731

オーラルスクリーン

22,481

ダイナミックポジショナー

65,125

ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー

75,450

可撤式保定装置(片顎)

39,941

固定式保定装置(片顎)

30,533

FSWリテーナ

16,742

リンガルブラケット

255,090

パラタルバー

32,670

咬合力検査

11,000

調節料

6,091

観察料

3,877

転医資料料

17,945

口腔衛生指導料

5,725

装置修理料(共通)

各装置料の50%

インプラント材植立料(共通)


相談料

2,300

基本検査料

9,277

〃 (デジタル画像)

10,371

顎骨精密検査・植立可否診断


基本診療料

707

顎骨精密検査・植立可否診断


(選択加算)


紹介状作成

3,352

X線検査(大判4枚)

16,852

〃 (パントモ1枚)

5,511

ステント作成・調整料


1~6歯

11,367

7~10歯

13,677

11歯以上

19,455

診断用ベアリングを加えた場合(加算)


1~6歯

3,143

7~10歯

5,239

11歯以上

7,333

診断用ワックスアップ


1歯

6,411

1歯増す毎に

4,285

(矯正を伴う)セットアップモデル


1~6歯

7,053

7~10歯

9,057

11歯以上

10,791

直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み)

22,619

機能訓練用・診査料義歯作成

80,578

全身精密検査・診断


基本診療科

707

全身精密検査・診断(選択加算)


心電図

1,733

血液検査

13,410

紹介状作成

3,352

インプラント材植立(一次手術)


基本診療料

707

インプラント材植立料(一次手術)


1本目(選択)


インプラント材


定価25,000円未満

141,115

インプラント材


定価25,000円以上


30,000円未満

143,425

インプラント材


定価30,000円以上

146,887

複数本数埋入加算(2~6本まで,1本当り)


インプラント材


定価25,000円未満

40,491

インプラント材


定価25,000円以上


30,000円未満

42,801

インプラント材


定価30,000円以上

46,263

複数本数埋入加算(7~10本まで,1本当り)


インプラント材


定価25,000円未満

46,300

インプラント材


定価25,000円以上


30,000円未満

48,610

インプラント材


定価30,000円以上

52,071

複数本数埋入加算(11本以上1本当り)


インプラント材


定価25,000円未満

59,385

インプラント材


定価25,000円以上


30,000円未満

61,695

インプラント材


定価30,000円以上

65,157

埋入インプラント新規使用加算(1本につき)


インプラント埋入時,骨の緻密度などの理由により植立て途中で断念,同日別のインプラントをさらに使用した場合


インプラント材


定価25,000円未満

28,878

インプラント材


定価25,000円以上


30,000円未満

31,188

インプラント材


定価30,000円以上

34,650

口腔内洗浄料

707

口腔外科後処理料

707

一次手術観察料

707

インプラント材植立(二次手術)


基本診療料

707

インプラント材植立料(二次手術)

21,381

治療用アパットメント使用加算(一歯当り)

7,397

口腔内診断料

707

定期観察料

1,745

【加算項目】


(診療行為の都度徴収)


デンタル撮影加算(1枚当たり)

707

パノラマ撮影加算(1枚当たり)

5,511

スタディーモデル(複雑)採得加算

580

アタッチメント(アパットメントを含む)

使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

歯ブラシ(1本)

286

先進医療料

ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)

29,700

時間外診療特別料金

時間外診療特別料金

5,500

特定機能病院における初診時負担額

他の保険医療機関等からの紹介状なしで初診で受診した場合

5,500

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

(5,000)

特定機能病院における再診時負担額

当院が他の病院(一般病床の数が500床未満のものに限る。)又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申し出を行ったにもかかわらず,当院を受診した場合

2,750

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

(2,500)

入院期間が180日を超える入院に関する選定療養費

患者の選択により180日を超えて入院する場合


1日につき

2,838

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

(2,580)

病衣貸与料

病衣を貸与する場合 1日につき

94

消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

(86)

診療情報提供料

診療録等複写料(電子式複写) 1枚につき

22

X線フィルム複写料 1枚につき


半切

828

大角

691

大四ツ切

587

四ツ切

492

六ツ切

377

光ディスクによる提供 1枚につき

2,200

成人用紙おむつ提供料

1枚当たり

132

2 差額徴収の対象となる料金

区分

差額徴収額

歯科領域の諸料金

(保存科,補綴科,小児歯科領域)

鋳造歯冠修復料

白金加金又は金合金前歯

歯冠継続歯料

白金加金又は金合金前歯

使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第11部第2節定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額

3 保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金

1床当たりの価格

徴収額

白金加金(上顎・下顎) 410,900円

金合金(上顎・下顎) 386,900円

特殊合金(上顎・下顎) 188,600円

チタン合金(上顎・下顎) 287,800円

左記に定める1床当たりの価格から特定療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額

4 保険外併用療養費に係るう触に罹患している患者の指導管理に関する料金

区分

徴収額

フッ化物局所応用

(1口腔1回につき) 2,100円

左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額

5 保険外併用療養費に係る薬価基準に収載されている医薬品の薬事法に基づく承認に係る用量,効能又は効果と異なる用法,用量,効能又は効果に係る投与に関する料金

区分

徴収額

当該医薬品について薬価基準の別表に定める金額

左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額

旭川医科大学病院諸料金規程

平成16年4月1日 旭医大達第53号

(令和3年6月29日施行)

体系情報
第7章
沿革情報
平成16年4月1日 旭医大達第53号
平成16年4月28日 旭医大達第178号
平成16年6月18日 旭医大達第182号
平成16年7月1日 旭医大達第186号
平成16年7月9日 旭医大達第190号
平成16年10月27日 旭医大達第199号
平成17年7月27日 旭医大達第33号
平成17年8月29日 旭医大達第53号
平成17年10月12日 旭医大達第59号
平成18年4月1日 旭医大達第33号
平成18年11月1日 旭医大達第93号
平成19年4月23日 旭医大達第22号
平成19年8月9日 旭医大達第60号
平成19年8月31日 旭医大達第61号
平成20年4月1日 旭医大達第33号
平成20年12月25日 旭医大達第61号
平成21年12月9日 旭医大達第64号
平成22年2月10日 旭医大達第4号
平成22年5月12日 旭医大達第47号
平成23年10月31日 旭医大達第158号
平成23年12月7日 旭医大達第181号
平成24年1月20日 旭医大達第1号
平成24年7月12日 旭医大達第46号
平成25年1月22日 旭医大達第1号
平成25年1月31日 旭医大達第3号
平成25年6月1日 旭医大達第16号
平成25年10月22日 旭医大達第27号
平成26年3月14日 旭医大達第3号
平成26年4月2日 旭医大達第10号
平成26年4月28日 旭医大達第13号
平成26年6月2日 旭医大達第15号
平成26年10月10日 旭医大達第27号
平成27年2月25日 旭医大達第16号
平成27年4月17日 旭医大達第49号
平成27年4月27日 旭医大達第50号
平成27年6月8日 旭医大達第51号
平成27年6月17日 旭医大達第53号
平成27年7月22日 旭医大達第61号
平成27年9月1日 旭医大達第62号
平成27年12月14日 旭医大達第71号
平成28年3月22日 旭医大達第9号
平成28年4月27日 旭医大達第21号
平成28年6月27日 旭医大達第24号
平成28年8月3日 旭医大達第29号
平成28年10月18日 旭医大達第32号
平成28年10月28日 旭医大達第35号
平成29年1月30日 旭医大達第2号
平成29年5月19日 旭医大達第19号
平成29年5月30日 旭医大達第22号
平成29年10月6日 旭医大達第33号
平成29年11月15日 旭医大達第35号
平成30年2月19日 旭医大達第10号
平成30年5月9日 旭医大達第29号
平成30年5月28日 旭医大達第33号
平成30年7月30日 旭医大達第51号
平成30年12月28日 旭医大達第87号
平成31年3月29日 旭医大達第35号
令和元年9月11日 旭医大達第83号
令和元年9月25日 旭医大達第80号
令和元年9月30日 旭医大達第84号
令和2年1月24日 旭医大達第10号
令和2年5月15日 旭医大達第60号
令和2年9月15日 旭医大達第88号
令和2年10月5日 旭医大達第92号
令和2年10月7日 旭医大達第95号
令和3年2月19日 旭医大達第19号
令和3年3月4日 旭医大達第21号
令和3年3月29日 旭医大達第25号
令和3年6月29日 旭医大達第64号