旭川医科大学病院

病院トップページ

地域医療連携室へ

大学トップページ

大学病院地域医療連携室診療予約>医療機関の方へ 診療予約に関して


診療予約 受け入れの流れ


1.

 「予約申込書」に必要事項を記入のうえ地域医療連携室にFAXでお申込ください。

 

 

2. 

予約日を調整し、ご紹介元医療機関に「予約連絡票」をFAXで返送いたします。患者さんへ「予約連絡票」と「診療情報提供書」をお渡し願います。


 

 ○ 診療用予約申込書 診療情報提供書

 PDF(117KB)

 ○ 診療予約申込書 (眼科専用)

 PDF(140KB)

 ○ 遺伝カウンセリング(出生前診断)予約申込書

 PDF(140KB)

 ○ 検査(画像)予約申込書 診療情報提供書

 PDF(38KB)

 ○ PET−CT検査予約申込書

 PDF(46KB)

   PET−CT検査説明・問診票・同意書

 PDF(39KB)

   PET−CT検査の流れ

 PDF(239KB)

   小さなお子さんがいらっしゃる方へ

 PDF(50KB)

 ○ がん遺伝子診療外来

 PDF(38KB)

       予約申込書 兼 診療情報提供書

 Excel(20KB)

   がん遺伝子診療外来の予約申込みについて

 PDF(36KB)

 ご請求いただければ、申込書(複写式)を郵送いたします。

 

Adobe Reader


ご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。

 

申込お問い合せ先

電話:0166-69-3055  FAX0166-69-3044

 

旭川医科大学病院 地域医療連携室

078-8510 旭川市緑が丘東21丁目11