診療予約　医療機関の方へ

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診療予約受け入れの流れ

※医療機関からの申込のみ
※患者さんからの診療予約は受け付けていません。

1.	「外来診療予約申込書」に必要事項を記入のうえ患者総合サポートセンター地域連携部門にＦＡＸでお申込ください。

2.	予約日を調整し、ご紹介元医療機関に「診療予約連絡票」をＦＡＸで返送いたします。患者さんへ「診療予約連絡票」と「診療情報提供書」をお渡し願います。
※	診療予約申込が増加しFAXでの診療予約連絡票の返信に時間を要します（診療科によっては返信まで数日かかる場合があります）。一部診療科で予約票返信待ちがないWeb診療予約システムの利用が可能となっておりますので、積極的な利用をお願いいたします。

【医療機関向け】

　Web診療予約について　

当院では一部の診療科においてWeb紹介予約システムを導入しており診療予約を受け付けています。当院よりアカウントを発行した医療機関の事務職員等がご利用することを想定したシステムです。システム導入の目的は下記の通りです。

・電話回線混雑による、FAX返信待ち時間の削減

・診察終了後患者さんを待たせることなく予約日時を確定

・導入医療機関との連携強化

インターネットの環境があれば、アカウント発行医療機関から24時間365日いつでも当院の診療予約を取ることができます。

★システム利用をご希望される場合は、下記の「Web予約システム利用のご案内」からシステム利用申請をお願いします。確認後、担当よりシステム紹介資料、操作マニュアル等をメールにて送信させていただきますとともに、Web予約システムよりアカウント発行のメールを送信させていただきます（メール返信までに数日かかることがあります）。

◆Web予約システム利用のご案内　PDF(154KB)

◆Web予約導入診療科　　　　　　　　 PDF（79KB)

○ 外来診療用予約申込書　診療情報提供書	PDF（117KB) Word（20KB）
○ 外来診療予約申込書　（眼科専用）	Excel（20KB)
○ 外来診療予約申込書　（眼科専用）【受診希望日が2025年4月以降の場合に使用】	Excel（21KB)
○ 遺伝カウンセリング（出生前診断）予約申込書	PDF（346KB)
○ 検査（画像）（脳アミロイドPET）予約申込書　診療情報提供書	PDF（38KB)
○ ＰＥＴ－ＣＴ（FDG）検査予約申込書	PDF（46KB)
ＰＥＴ－ＣＴ（FDG)検査説明・問診票・同意書	PDF（39KB)
ＰＥＴ－ＣＴ（FDG）検査の流れ	PDF（523KB)
小さなお子さんがいらっしゃる方へ	PDF（50KB)
○ がん遺伝子診療外来	PDF（38KB)
予約申込書兼診療情報提供書	Excel（20KB)
がん遺伝子診療外来の予約申込みについて	PDF（36KB)
ご請求いただければ、申込書（複写式）を郵送いたします。


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電話：0166-69-3055　　FAX：0166-69-3044

	患者総合サポートセンター　地域連携部門
	〒078-8510　旭川市緑が丘東2条1丁目1番1号