睡眠時無呼吸症候群問診表

◎風邪でない時でも、くしゃみがでますか？

□　でない
□　でる（連続　　　回、一日　　　回）

◎風邪でない時でも、鼻がつまりますか？

□　つまらない
□　つまるが口で息をするほどではない。
□　時々口で息をする。
□　まったく鼻がつまり、一日中口で息をする。

◎扁桃炎になることがありますか？

□　ない
□　ある（１年に　　　回）

◎平均して何時頃に寝て、何時頃起きますか？

（　　　時頃寝て、　　　時頃起きる）

◎布団に入ってから寝つくまで、どのくらい時間がかかりますか？

（　　　分くらい）

◎寝ている時に、目が覚めることがありますか？

□　ない
□　ある（一晩に　　　回くらい）

◎家族の人からいびきが大きいと言われたことがありますか？

□　ない
□　ある（　　　歳くらいから）

◎寝ている時に、息が止まっていると言われたことがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎寝ている時に、鼻がつまり、目を覚ますことがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎寝ようとしても鼻がつまり、寝つきにくいことがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎寝ぞうが悪いといわれたことがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎朝起きるとき、どのようにしておきますか？

□　自然に目が覚める
□　目覚まし時計や家族に起こしてもらう

◎前日十分睡眠時間をとっても、翌日の朝寝足りない感じがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎前日十分睡眠時間をとっても、翌日の昼間に眠たいことがありますか？

□　ない
□　たまにある
□　よくある

◎今までに鼻、ノドの病気になったことがありますか？

□　ない
□　ある（　　　歳から　　　年間）

◎今までに鼻、ノドの手術をしたことがありますか？

□　ない
□　ある（　　　歳の時　　　　　　　　の手術）