別記様式第1（第2条第1項第1号関係）

　　年　　月　　日

実地修練願書

旭川医科大学長　　殿

氏　　名　　　　　　　　　　　印
（自筆の場合は押印省略可）
生年月日　　　　　年　　月　　日
国　  籍

　貴学において，医師法第１１条第２号に基づく診療及び公衆衛生に関する実地修練に応募したいので，下記書類を添えて出願します。
　なお，実地修練生として受入れを許可されたうえは，法令及び貴学の諸規則を遵守し，指導教員の指示に従って修練に励むことを誓約します。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　（１）医師国家試験予備試験合格証書（写）
　　　　　　　（２）履歴書
　　　　　　　（３）志願理由書
              （４）本学臨床医学の講座又は診療科等の長からの推薦書
　　　　　　　（５）健康診断書
　　　　　　　（６）身元保証書（外国籍を有する者の場合）
　　　　　　　（７）在留カードの表裏両面の写し（外国籍を有する者の場合）